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Importancia de la historia clínica del paciente

A la hora de diagnosticar patologías relacionadas con la salud bucal siempre hay que tener en cuenta la información incluida en un documento clave para el paciente. Hablamos de su historia clínica dental.

Detallamos a continuación qué incluye y por qué es tan importante:

¿Qué es este documento?

El historial clínico dental del paciente es un escrito que incluye un relato cronológico de todas las enfermedades, fases o episodios relacionados con la salud odontológica del enfermo. Es un documento que tiene que estar muy bien detallado y ser muy descriptivo.

El especialista es el encargado de realizar este historial y mantenerlo actualizado.

¿Cuánto tiempo se debe conservar?

La clínica odontológica debe mantener la documentación como mínimo cinco años a contar desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.

Esto en líneas generales, porque hay ciertos apartados del historial médico que deben conservarse al menos quince años, y son:

  • Documentos de consentimiento informado.
  • Informes de alta.
  • Informes quirúrgicos.
  • Datos de anestesia.
  • Informes de exploraciones complementarias.
  • Informes de necropsia.
  • Informes de anatomía patológica.

¿Qué incluye la historia clínica dental?

Este escrito tiene que tener el nombre y los apellidos del paciente en todas las páginas, además de la fecha de cada acto clínico-asistencial, el nombre del profesional que lo ha realizado y su firma.

En lo referente a la información descrita, se detalla en los siguientes apartados:

Anamnesis

Aquí se incluyen los datos de la filiación del paciente, su historia médica general anterior, alergias, medicamentos que esté tomando y su comportamiento y actitud en relación a su salud bucal.

Exploración física

En este apartado se describen los problemas detectados por el dentista en la exploración de todas las piezas dentales del paciente. También se deben incluir las posibles soluciones que aporte el especialista.

Pruebas complementarias

La historia clínica dental también debe recoger todas las pruebas específicas que se realizan para que el diagnóstico de los problemas o patologías detectadas sea lo más certero posible. Además el dentista incluirá una valoración final de la situación del paciente.

Derechos del paciente

Uno de los aspectos más importantes a destacar es que el paciente tiene derecho a recuperar su historial médico al completo.

También tiene derecho a obtener una copia de sus datos o un informe detallado. Este derecho lo puede ejercer por sí mismo o por representación, siempre que esté debidamente acreditado.

Desde IGB Dental, con clínicas en Alicante, Elche y San Vicente del Raspeig, garantizamos una completa y exhaustiva historia clínica dental de nuestros pacientes con sus patologías y los correspondientes tratamientos. Para nosotros la confianza es fundamental para garantizar la mejor relación dentista-paciente.

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